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Inscription au Programme de Prothèses Mammaires Externes

Présentation

Ce formulaire s'adresse aux femmes assurées par le Regime d'assurance maladie du Québec, qui ont subi une mastectomie totale ou radicale à la suite d'un traumatisme ou d'une maladie. Il est également destiné aux femmes de 14 ans ou plus, qui ont une absence totale de formation du sein permettant de conclure médicalement à une aplatie. Il est impératif de joindre l'original du certificat médical ou du constat médical, daté et signé par le chirurgien ou le médecin traitant, ainsi que l'original de la facture de la ou des prothèses externes.

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